保健師の中心業務「特定保健指導」の指導方法についての記事です。動機付け支援についてはこちらです。
・どのように指導したらいいの？
・今の指導方法で良いのか不安
・保健指導をしても効果が得られない
・鬱陶しいといつも断られてしまう
新人保健師や一人職場では、保健指導方法において自信のない方もいるかと思います。
特に、積極的支援者は治療が必要な人もいて、すぐに改善をしてもらいたいという気持ちはある反面、対象者がついてきてくれないことが多々あります。
このように保健指導について悩んでいる方に向けて、普段から工夫している保健指導方法を現役産業保健師が自分の経験をもとにご紹介します。
Hana|産業保健師ブロガー
大学病院小児科3年
産業保健師4年目
第一種衛生管理者
【情報発信中】
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・辛い看護師を乗り切るコツ
・美容・健康・ダイエット など
積極的支援の目的
目的は、対象者が初回面接で決めた行動を実行し、続けることができるようにすることです。
・望ましい行動変化を維持・強化させる
・行動の後に何か良いことを（体調・達成感・身体感覚・点数など）
・指導者は社会的な強化刺激である
・自分で励まし続けられる仕組みがベスト
・習慣になるまでは、一定期間同じ行動をくり返させる
動機付け支援とほぼ同じですが、積極的ではいったん生じた望ましい行動を維持させるために、どのように具体的に強化していくかが問題となります。
習慣化させるためには、その行動を一定期間繰り返し反復して行う必要があります。
★支援ポイント① 行動の直後に良い結果が生じると、行動が維持されやすい
せっかく良い行動変化があっても、そのままだと自然消滅してしまうことも多いです。
習慣化するまでには、その行動の後に意識的に望ましい刺激があると良いです。
例えば、保健指導後、ウォーキングを始めて頑張っている人が1週間後に体重が減ってきたと実感できれば、今後も続けやすくなり、効果が出ることに楽しさを覚えます。「生活改善をしたい」けど、なかなか行動に移せないという人がほとんどなので、これは非常に効果的です。
★支援ポイント② 自分で自分を励ますことができればベスト
健康行動の後に体調、達成感、点数でも何か良い結果を実感できるように工夫することで、習慣を維持することができます
なかでも、一番望ましいのは本人が自分で自分を励まし続ける自己強化ができることです。
【オペラント強化】
学生時代に勉強をしても悪い成績しかとれないなら無力感から意欲も失ってしまった経験があるかと思います。この原理から考えると、健康行動の後に良い結果ができるだけ多く生じるような配慮が大切。メタボで食事量を減らしても、ストレスになるようであれば続かなくなります。
この３つのなかでも、指導者は対象者にとって社会的な強化刺激となります。
指導者のふるまいや言動が対象者の行動に大きく影響します。
そして、それには良好な関係が大前提です。何を言われたかよりも「誰から」「どんな時に」言われたかが大切です。
>>参考：人は見た目が9割 （新潮新書 新潮新書） [ 竹内 一郎 ]>>参考：シンプル＆ミニマム保健指導・行動変容支援ガイド 実践ワークシート付 [ 足達淑子 ]
初回面接で動機付け支援に加える４つの要素
①より確実な実行と維持ができるよう準備する
②セルフモニタリングは全員に勧めたい自己コントロール法
③今後の追跡計画について十分に理解して納得してもらう
④より強いパートナーシップを築いておく
★支援ポイント③ 目標設定までは、動機付け支援と同じ
積極的支援は動機づけ支援よりも、さらに実行から維持までを見越した内容にする必要があります。確実に実行をしてもらい、それが続いているかどうかを追跡することを対象者に納得してもらう必要があります。
目標設定は、動機付け支援と同様、実行可能な方法を設定しましょう。「間食をゼロにする」など無理な目標を設定すると、我慢していた反動で体重が減った後に爆食いしてしまいリバウンドの原因にもなります。
・夜ごはんを少なめにする
・好きなジュースを毎日⇒週3日にする
・帰宅時は1駅歩く
・毎日体重を計る
・缶コーヒーを加糖から無糖に変える
・カップラーメンの汁は残す
・ラーメン+チャーハンをやめてどちらかにする
★支援ポイント④ 行動のセルフモニタニングをしてもらう
具体的な行動目標を設定するだけでは不十分です。簡単で良いので、行動記録をとることがセルフコントロールを確実にします。これをセルフモニタリングといいます。これは自分の行動の観察と評価だけでなく、自己強化としての役割も果たします。
しかし、最初の1か月だけでも実行できれば、しないよりはずっとましです。積極的対象者には全員提案すべき具体策です。
★支援ポイント⑤ 今後のスケジュールについてもインフォームドコンセントが必要
数か月間、数回にわたって指導を行う必要があり、抵抗感の強い対象者もいます。定期的に電話やメール、手紙などで連絡をすることが多くなり、鬱陶しいと思う人もいます。
強制的に指導することはできず、このスケジュールに納得して同意をした人だけが実際の継続的な指導の対象になります。いずれにしても、対象者との信頼関係が必要で成り立つものです。
「来年の健康診断での改善を目標に、定期的に状況を確認させていただきますがよろしいでしょうか。」と一声かけましょう。
パートナーシップをより強くするためには
パートナーシップ（信頼関係）をより強くするには、以下のポイントがあります。
・課題と人格を区別する
・努力や長所に注目する
・指導や要求ではなく支持と援助をする
・いつでも、相談できる体制を準備する
・コンタクトを絶やさない
★支援ポイント⑥ パートナーシップで継続支援を効果的に
初回面接では、相手に理解して納得してもらわなければならないことが多くなるため信頼関係を築くことが重要です。
継続的な支援を行うために、こちらから指導や評価を行うのではなく、相手からもいつでも相談できるようにしておきましょう。
定期的に連絡するなど、面接後はなんらかの形で接触を絶やさないようにしたいところです。
その場でわからない質問にはいい加減に答えずに、後で調べて回答する
約束を忘れないようにする
どんな助言をしたかきちんと記録をしておく
★支援ポイント⑦ コミュニケーションは非言語的コミュニケーションで決まる
コミュニケーションを決定づけるものはその場の雰囲気（環境）、服装や表情、視線などの非言語的要素が大きいです。人は見た目が9割だというように、コミュニケーションで情報を受け取る割合は以下のように言われています。
コミュニケーションを取る際の情報を受ける割合
言語：7％
聴覚：38％
視覚：55％
心理学者アルバート・メラビアンの「7-38-55ルール」より
指導者は反射的に「本人の長所や努力に注目する」「相手の立場にたって考える」この２つができるようになりたいところです。そうすることで、「あなたの役に立ちたい」という気持ちが、言語以外のメッセージとなって相手に伝わります。
>>参考：人は見た目が9割 （新潮新書 新潮新書） [ 竹内 一郎 ]>>参考：シンプル＆ミニマム保健指導・行動変容支援ガイド 実践ワークシート付 [ 足達淑子 ]
今後の計画について
★支援ポイント⑧ 数種類の中から行動計画を選ばせることで、主体性を尊重できる
いくつかのメニューを提示して、その中から本人に選ばせると良いです。（メニューの例は支援ポイント③参照）
押しつけることなく自分の意思で決めることができ、自分の意思が動くと、積極的になりやすいからです。
自分が決定することで、それについての責任感が生じ、やる気にもつながります。
>>参考：行動変容をサポートする保健指導バイタルポイント情報提供・動機づけ支援・積極的支援まとめ
特定保健指導の積極的支援における指導ポイントは以下の８つです。
① 行動の直後に良い結果が生じると、行動が維持されやすい
② 自分で自分を励ますことができればベスト
③ 目標設定までは、動機付け支援と同じ
④ 行動のセルフモニタニングをしてもらう
⑤ 今後のスケジュールについてもインフォームドコンセントが必要
⑥ パートナーシップで継続支援を効果的に
⑦ コミュニケーションは非言語的コミュニケーションで決まる
⑧ 数種類の中から行動計画を選ばせることで、主体性を尊重できる
ぜひ、保健指導力の向上にもお役に立てればと思います。
